日本化学会東北支部

令和７年度化学系学協会東北大会

参加登録申込フォーム
Registration Form

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■講演者の皆様へ■

参加登録内容を講演登録に引き継ぎますので、講演者ご本人のお名前でお申し込み下さい。

■お願い ■

・E-mailアドレスは、正確に入力して下さい。

（東北大会に関するご案内は　ご登録のE-mailアドレス宛にお送りいたします。)

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■Dear presenters■

The registration information will be used in the presentation registration, so register with the presenter's name.

■Important■

Make sure you enter a correct e-mail address as all the information regarding the Symposium will be sent to the address.

参加者氏名 Participant's name 【必須】Required
参加者氏名（カナ）Participant's name in double-byte Katakana characters (if not sure, enter in alphabet) 【必須】Required
所属機関(大学 / 勤務先) Organization (University/Institution/Company) 【必須】Required
所属機関(学部 / 部署) Organization (Department) 【必須】Required
所属機関(研究室) Organization (Laboratory)
連絡先選択 Type of the contact address 【必須】Required	勤務先 Workplace 自宅 Home
連絡先郵便番号 (半角数字) Postal code 【必須】Required
連絡先住所 Contact address 【必須】Required
連絡先電話番号(半角数字) Phone number 【必須】Required
連絡先FAX番号(半角数字) Fax number
メールアドレス E-mail address 【必須】Required
メールアドレス(確認) E-mail address confirmation 【必須】Required
パスワード（※必ず控えてください※） Password (*Remember your password!) 【必須】Required
専門分野 Fields of expertise 【必須】Required	下記より選択してください。無機化学 Inorganic Chemistry 分析化学 Analytical Chemistry 環境化学 Environmental Chemistry 物理化学 Physical Chemistry 有機化学 Organic Chemistry 化学工学 Chemical Engineering 高分子化学 Polymer Chemistry 繊維化学 Fiber Chemistry 材料化学 Materials Chemistry 電気化学 Electrochemistry 化学教育 Chemical Education その他 Others なし None その他を選択した方は分野名を入力してください Enter your field of expertise below if you chose
所属学協会 Academic societies and organizations you belog to 【必須】Required	下記より選択してください。日本化学会 The Chemical Society of Japan 高分子学会 The Society of Polymer Science Japan (SPSJ) 日本分析化学会 The Japan Society for Analytical Chemistry 化学工学会 The Society of Chemical Engineers Japan 有機合成化学協会 The Society of Synthetic Organic Chemistry Japan 電気化学会 The Electrochemical Society of Japan 日本材料学会 The Society of Materials Science Japan 繊維学会 The Society of Fiber Science and Technology Japan 無機マテリアル学会 The Society of Inorganic Materials Japan 分子科学会 Japan Society of Molecular Science 日本セラミックス協会 The Ceramic Society of Japan 日本接着学会 The Adhesion Society of Japan 化学教育協議会 The Chemical Education Council その他（未加入・入会申請中の場合は、こちらにチェックのうえ”未加入”または”入会申請中”としてください。）Others (If there is none or if you are currently applying for membership、check this box and enter
備考

参加登録費(事前)
Registration 【必須】Required

一般

4,000円 (yen)

教育（日本化学会教育会員）

2,000円(yen)

小・中・高校教員・ブース出展企業

0円(yen)

大学院生

2,000円(yen)

高校生・高専生・学部生

0円(yen)

★自費参加の学校教員の方に限ります。
旅費補助を希望する場合は、チェックの上
上記”備考”欄に希望金額（最大5000円）をご記入ください。
※予算上限に達し次第、受付を終了します。あらかじめご了承ください。

希望する

懇親会費（事前）
Banquet fees

一般/教育General/Education：9,000円 (yen)、学生Students：4,000円(yen)

合計金額
Total amount

円 (yen)

入力後は「次へ」ボタンをクリックしてください。

表示される「参加登録確認画面」の内容をお確かめの上、「登録する」ボタンをクリックしてください。

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